Атопический дерматит у детей

Синонимы: атопическая экзема, нейродермит. Среди распространенных хронических заболеваний, начинающихся в детском возрасте, одно из ведущих мест занимают аллергические болезни. В этой группе ведущее значение по распространенности, раннему началу и упорному течению занимает атопический дерматит (АД). На его долю в структуре аллергических заболеваний приходится 50–75%.

Алахкулиева Марьям Магомедовна Детский дерматолог

Атопический дерматит — хроническое рецидивирующее заболевание, то есть, хотя и поддается лечению, но не излечивается полностью. В 50% случаев заболевание формируется на первом году жизни. Атопический дерматит развивается у лиц с наследственной предрасположенностью. Риск развития у ребенка атопического дерматита, если болен один из родителей, составляет 59%, если больны оба родителя — 81%. При наследовании атопического диатеза важно кто болеет атопическим дерматитом: мать или отец. Как процент проявления, так и степень тяжести заболевания намного выше, если атопическим дерматитом одновременно болеет, или болела мать.

В коже выделяют 3 слоя: эпидермис, дерму и подкожную жировую клетчатку. В проявлении атопического дерматита особую роль играют так называемые «гены дермального ответа», то есть, в основе заболевания генетически обусловленное повышение воспалительной активности дермы. Для патогенеза атопического дерматита характерны три вида дефектов:

• Дефекты барьерной функции эпидермиса — повышается чрезкожное проникновение аллергенов, повышается чрезкожная потеря воды. Развивающаяся в результате сухость кожи усиливается вследствие характерного для этого заболевания уменьшения синтеза эпидермальных барьерных липидов, которые являются своеобразным «цементом» в строении кожи.
• Дефекты врожденного иммунитета, что приводит к рецидивирующим кожным инфекциям. Склонность к инфекциям объясняется, с одной стороны, непосредственно вышеназванным дефектом барьерной функции эпидермиса. С другой стороны, она выражает присущие заболеванию дефекты иммунитета, такие как уменьшение некоторых противомикробных пептидов на поверхности кожи, изменение чувствительности рецепторов клеточной поверхности, важных для неспецифического иммунитета.
• Дефекты иммунной регуляции. В основе заболевания лежит изменение соотношения субпопуляций иммунных клеток и сочетание с этим увеличенная выработка белка, который стимулирует синтез Иммуноглобулина Е (Ig E). При попадании в организм аллергена происходит его взаимодействие с Ig E, что в конечном итоге приводит к выбросу гистамина и других биологически активных веществ в межклеточное пространство, а это в свою очередь — к местной воспалительной реакции и зуду. Повышенный уровень Ig E является диагностическим признаком атопического дерматита.

Провоцирующие факторы — раздражители, вызывающие приступ заболевания, не будучи его причиной, хотя иногда эти факторы ошибочно интерпретируют как причины атопического дерматита. На их опознание и исключение возлагаются большие надежды и даже ожидание выздоровления. Этим объясняется усердие, с которым детей с атопическим дерматитом заставляют следовать иногда радикальным и угрожающим здоровью диетам.

• Продукты питания. Вопреки укоренившемуся мнению, пищевые аллергии наблюдаются только у 40% грудных детей и у 5% детей старшего возраста, страдающих тяжелым дерматитом. Чистый сахар вообще не играет роли как пищевой аллерген и при атопическом дерматите его также не нужно исключать. Характер набора пищевых аллергенов существенно зависит от возраста ребенка. Оптимальным питанием ребенка первого года жизни является материнское молоко. Аллергии к материнскому молоку практически не бывает, но при нарушении в питании кормящей матери пищевые антигены с молоком могут попадать в организм ребенка и вызывать проявления заболевания. Если симптомы проявляются при введении в питание смесей или прикормов, то виновный продукт надо искать среди них (белок коровьего молока, яйцо, злаки, рыба, соя, овощи и фрукты красной или оранжевой окраски). Необходимо знать, что возможны перекрестные аллергические реакции, то есть, если, например, имеется аллергия на яйцо, то следует ожидать аллергию и на куриное мясо, яйца других птиц, мясо утки, перо подушки, лекарственные препараты (интерферон, лизоцим, бифилиз, некоторые вакцины). С возрастом пищевая аллергия теряет свою ведущую роль.
• Наличие сопутствующих заболеваний — очаги хронической инфекции, в том числе паразитарная инвазия, заболевания желудочно-кишечного тракта, бронхо-легочной системы и др.
• Психоэмоциональный стресс. Кожа — это орган, имеющий самую большую поверхность, богатую нервными рецепторами. При поражении ее сигналы возбуждения поступают в центральную нервную систему. Возникает порочный круг: тяжелое течение атопического дерматита поддерживает невротические расстройства, а последние ухудшают течение болезни. Нервно-психические расстройства наблюдаются у 83,6% детей, страдающих атопическим дерматитом. Для устранения нарушений со стороны нервной системы отрабатываются режимные моменты: достаточный и спокойный дневной и ночной сон, прогулки на свежем воздухе. По назначению невропатолога подбирается лекарственная терапия, физиолечение. Особое внимание уделяется созданию правильного психоэмоционального климата в окружении ребенка. Очень желательно привлечение психолога.
• Контактные аллергены — консерванты в средствах для наружного применения, парфюмерная продукция, металлы (в предметах бижутерии, аксессуаров для одежды и др.), красители, компоненты клея, компоненты резины.
• Ингаляционные аллергены (аэроаллергены) — клещ домашней пыли, шерсть животных, пыльца деревьев и трав, плесень. При обострении дерматита в весеннее-летнее время можно заподозрить влияние пыльцы растений. Состояние особенно ухудшается при данном типе аллергии за городом. Возможен и круглогодичный характер обострений, если в питании употребляются продукты перекрестно реагирующие с пыльцой.
• Ирританты — шерстяная или синтетическая одежда, дезинфицирующие средства, химические реагенты, повышенное потоотделение также является одним из раздражающих факторов.
• Климатические условия — резкие перепады температуры и атмосферного давления, влажность воздуха и другие факторы.
• Экологические факторы — проживание или работа вблизи автотрасс, промышленных предприятий, пассивное табакокурение и др.

Провоцирующие факторы в зависимости от возраста

0 — не влияет; ± = влияет практически незначительно; + = слабо влияет; ++ = сильно влияет; +++ = очень сильно влияет

Клинические проявления атопического дерматита многократно меняются на протяжении детского возраста, как относительно вида самих высыпаний, так и распределения очагов.

Младенческая форма атопического дерматита («диатез» — отмечается в возрасте до 2 лет) — характеризуется красными пятнами, отечностью, пузырьками, после вскрытия которых появляется мокнутие, а при подсыхании — желтовато-буроватые корочки. Эти изменения появляются преимущественно на лице (щеки, лоб), а также в области ягодиц, волосистой части головы, разгибательных поверхностей суставов. Процесс сопровождается зудом, вызывает беспокойство ребенка. Начальные симптомы аллергического воспаления захватывают самые поверхностные слои кожи и легко поддаются обратному развитию при устранении провоцирующего фактора. Ошибкой является попытка заглушить появившиеся изменения лекарственными препаратами (внутрь и при местном нанесении на кожу в виде кремов, мазей), не разобравшись в причине. При сохранении в питании непереносимого продукта изменения со стороны кожи усиливаются, процесс переходит из начальной стадии болезни в стадию выраженных изменений.

Детская форма атопического дерматита (до 12 лет) — характеризуется тем, что в период обострения заболевания кожные изменения располагаются преимущественно в области кожных складок, на сгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов, а также за ушами, в области шеи, суставов кистей и стоп. Кожа становится сухой, появляется шелушение, лихенизация (на сухой коже располагается четко выраженный, усиленный кожный рисунок). У ребенка появляется, так называемое, «атопическое лицо»: тусклый цвет кожи, повышенная пигментация вокруг глаз, дополнительная кожная складка нижнего века. Вне обострения выраженная сухость кожных покровов. Кожа может трескаться, особенно в области тыльных поверхностей кистей, пальцев. Отмечается зуд разной интенсивности.

Подростково-взрослая форма атопического дерматита — характеризуется тем, что поражение кожи носит распространенный, постоянный характер. Изменения отмечаются на коже лица, шеи, груди, спине, сгибательных поверхностей суставов. Кожа сухая, распространенная лихенизация, следы расчесов. Возможно наличие трещин на кистях и стопах.

Рекомендации для больного атопическим дерматитом

• Максимально ограничить контакт с факторами внешней среды, вызывающими обострение заболевания.
• Использовать мыло и моющие средства с увлажняющим эффектом. Водные процедуры должны быть кратковременными (не более 15 мин.), в теплой (не горячей!) или прохладной дехлорированной воде (используют фильтры или отстаивание воды в ванне в течение 1–2 часов с последующим согреванием или добавлением кипятка). К воде при хорошей переносимости могут быть добавлены настои листа березы, травы чистотела, череды, отваров коры дуба, корней лопуха. При купании нельзя использовать мочалки, растирать кожу. Для мытья волос желательно применять высококачественные шампуни с нейтральным рН. После купания кожу промокнуть полотенцем и обязательно нанести на сухие участки смягчающие и питательные средства.
• Коротко стричь ногти.
• В период обострения спать в хлопчатобумажных носках и перчатках. Носить просторную одежду из чистого хлопка. Новую одежду стирать перед ношением. Не носить грубую и тяжелю одежду.
• Для стирки использовать жидкие, а не порошковые моющие средства. При стирке одежды и постельных принадлежностей использовать минимальное количество кондиционера для белья, после чего белье необходимо дополнительно прополоскать.
• В солнечную погоду пользоваться солнцезащитными кремами, не вызывающими контактного раздражения кожи. Загорать пациенту не следует.
• Исключить использование спиртосодержащих средств гигиены.
• Не следует участвовать в спортивных состязаниях, так как это вызывает интенсивное потоотделение и сопровождается тесным контактом кожи с одеждой.
• Обязательна регулярная уборка всей квартиры и, особенно комнаты, где спит ребенок, чистка труднодоступных мест скопления пыли в отсутствие больного.
• Необходимо исключить пассивное курение, так как никотин стимулирует выработку аллергических антител.

Лечение атопического дерматита учитывает известные факторы патогенеза заболевания:

• Компенсация нарушений эпидермального барьера посредством «адаптированной базовой терапии» — использование ожиряющих и увлажняющих наружных средств в зависимости от стадии и локализации заболевания, возраста ребенка и времени года.
• Первичная и вторичная профилактика рецидивирующих кожных инфекций — базовая и противовоспалительная терапии уже обеспечивают основу для уменьшения предрасположенности к инфекциям. Прямое замещение антимикробных пептидов пока еще невозможно. Однако целенаправленное применение антимикробных препаратов может снизить количество микробов на коже и тем самым понизить частоту рецидивирующих инфекций.
• Противовоспалительная терапия для «восстановления баланса» кожной иммунной системы: последовательное применение противовоспалительных препаратов для лечения лежащего в основе дерматита усиленной воспалительной реакции помогает купировать зуд и расчесы, препятствует лихенификации и вторичной инфекции. Целью противовоспалительной терапии является не просто подавление текущего эпизода обострения, но и предотвращение последующих эпизодов.

Обязательным условием успешной терапии является выполнение всех рекомендаций врача семьей больного и регулярное наблюдение. Наши терапевтические возможности многообразны и, при правильном применении (и соответствии), способны побороть самые тяжелые формы атопического дерматита и тем самым улучшить качество жизни больных детей и их семей.

NEO-Life №1, 2014